Zahnersatz gehört zum Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenkassen. In den meisten Fällen müssen die Patienten allerdings Zuzahlungen aus eigener Tasche leisten, um vernünftigen Zahnersatz zu bekommen, denn die Krankenkassen bezuschussen lediglich die günstigste Ausführung. Um den eigenen Anteil an der Zahnarztrechnung zu reduzieren, muss vor der Behandlung bei der Krankenkasse ein sog. Heil- und Kostenplan eingereicht werden. Wer sich daran nicht hält, muss unter Umständen die gesamte Zahnarztrechnung aus eigener Tasche bezahlen.
Was ist passiert?
Der Kläger, der freiwillig bei einer gesetzlichen Krankenkasse krankenversichert war, ließ sich von seiner Zahnärztin neuen Zahnersatz anfertigen ohne vorher den Heil- und Kostenplan seiner Krankenkasse vorzulegen. Erst nachdem er die Rechnung von der Zahnärztin bekam, legte er diese mit seinem Heil- und Kostenplan seiner Krankenversicherung vor und bat um Erstattung des Anteils der Krankenkasse. Die Krankenkasse lehnte die Erstattung ab mit der Begründung, dass der Heil- und Kostenplan immer vor der Behandlung vorgelegt werden muss.
Zahnersatz – Heil– und Kostenplan muss vor der Behandlung vorgelegt werden
Zu Recht, entschied das angerufene Sozialgericht. Das Genehmigungserfordernis rechtfertige sich daraus, dass die Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit einer Zahnersatzversorgung vorab besser überprüft werden könne. Dieser mit dem Genehmigungserfordernis verfolgte Zweck entfalle, wenn die Zahnersatzversorgung bereits durchgeführt worden sei, so dass eine nachträgliche Genehmigung keinen Sinn mehr habe. Wenn sich der Kläger nicht an das gesetzlich vorgeschriebene Prozedere halte, falle dies in seinen eigenen Verantwortungsbereich, so das Gericht.
LSG Niedersachsen-Bremen, Entscheidung vom 25.11.2014, Az.: L 4 KR 535/11